Sănătate

  • Alexandru Moise

Sistemul de sănătate publică din România într-o schimbare continuă

Sistemul de sănătate din România s-a aflat în permanentă stare de urgență din 1989. Cu o succesiune de 26 de miniștri de sănătate în tot atâția ani, lipsa de stabilitate și continuitate a dus la multe probleme sistemice, iar acestea continuă și astăzi.

Cea mai mare problemă se leagă de finanțare. Romania continuă să fie în urma statelor din Uniunea Europeană în ceea ce privește finanțarea sănătății, chiar și atunci când ne raportăm la nivelul de dezvoltare, după cum arată graficul 1. Această problemă va deveni din ce în ce mai acută cu cât costurile de sănătate vor crește, în timp ce numărul de contribuabili continuă sa scadă. Efectul imediat simțit de pacienți este o calitate scăzută a serviciilor. Mai mult, salariile mici au dus și continuă să ducă la o emigrare masivă a doctorilor și a altor cadre medicale, precum și o continuare a corupției (plăți informale, mită) în sănătate.

Principalele politici de după 2008 au căutat să scadă costurile și să eficientizeze sistemul prin introducerea coplății, restructurarea spitalelor si dezvoltarea capacității administrative prin informatizare. Acestea au avut alte efecte precum limitarea accesului la servicii de sănătate, mai ales a persoanelor din mediul rural.

În prezent, sistemul de sănătate din România este finanțat în cea mai mare parte prin contribuții la fondurile de sănătate. În 2014-2015 acestea erau de 5.5% din salariul brut pentru angajați si 5.2% pentru angajatori. În 2014 contribuțiile au reprezentat 76.3% din veniturile Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), restul venind de la bugetul de stat și din alte surse[1]. Asigurarea de sănătate este obligatorie, iar eligibilitatea pentru pachetul de servicii este bazată pe contribuții, anumite grupuri sociale vulnerabile fiind exceptate.

grafic_sanatate

Problemele sistemului de sănătate publică

Principalele schimbări legislative din 2012 până astăzi au ținut de eficientizarea sistemului. Coplata a fost stabilită în intervalul de 5-10 lei prin HG 117/2013. Închiderea a 67 de spitale prin HG 345/2011 a fost urmată în 2014 de HG 449, care a urmărit să reducă numărul paturilor de spitale. Aceste tendințe se revăd în Strategia Națională de Sănătate 2014-2020[2] care are ca scop reducerea treptată a paturilor de spitale și dezvoltarea asistenței comunitare si a medicinei de familie. Acestea, în condițiile în care în 2013 în România existau 6.3 paturi de spital per 1000 de locuitori (media U.E. atunci fiind de 11.7)[3].

Mai mult

Principalele schimbări legislative din 2012 până astăzi au ținut de eficientizarea sistemului. Coplata a fost stabilită în intervalul de 5-10 lei prin HG 117/2013. Închiderea a 67 de spitale prin HG 345/2011 a fost urmată în 2014 de HG 449, care a urmărit să reducă numărul paturilor de spitale. Aceste tendințe se revăd în Strategia Națională de Sănătate 2014-2020[2] care are ca scop reducerea treptată a paturilor de spitale și dezvoltarea asistenței comunitare si a medicinei de familie. Acestea, în condițiile în care în 2013 în România existau 6.3 paturi de spital per 1000 de locuitori (media U.E. atunci fiind de 11.7)[3].

Aceste tendințe, de mutare dinspre servicii spitalicești înspre medicina primară, se regăsesc și în multe alte state din U.E. din aceleași motive prezente și în documentul Ministerului Sănătății: costuri și acces. În general, tratamentul în spitale este mai costisitor decât cel la un medic primar sau clinică publică. De asemenea, documentul strategiei susține că reorientarea spre medicina primară și comunitară va crește accesul persoanelor din mediul rural. Acestea depind, însă, de eficiența implementării programului. Până atunci, însă, scăderea numărului paturilor de spital și al spitalelor considerate ineficiente produce efectul invers, cu atât mai mult cu cât România pornește deja de la un număr scăzut de paturi. Eficientizarea însăși, deși mereu binevenită în principiu, pare plasată foarte inoportun având în vedere problemele sistemului și nivelul deja extrem de scăzut de finanțare.

Înființarea Agenției de Evaluare a Tehnologiilor Medicale prin Ordinul 724/2013 urmează un trend similar în Uniunea Europeană de a adopta medicamente și proceduri medicale pe bază de analize cost-beneficiu (deși ordinul a fost abrogat în 2014, principiile au fost păstrate, în mare).

Acestea fiind spuse, sistemul Românesc încă nu a fost suspus privatizărilor masive. Eforturi în această direcție au fost începute de fostul președinte Traian Băsescu, care a inițiat in 2007 o comisie de revizuire a sistemului de sanitar. Aceasta a propus privatizarea fondurilor de sănătate, privatizarea spitalelor și implementarea mai multor mecanisme de piață. Propunerile au eșuat în cele din urmă din lipsă de capital politic și nu au fost reluate de guvernele de după, însă anumite masuri, precum aprobarea cabinetelor private în spitale au fost implementate.

Emigrarea medicilor

Una dintre principalele probleme rezultate din politicile de după 2008, mai ales subfinanțarea sistemului și tăierea salariilor, a fost emigrarea masivă a personalului medical. În 2013, România avea 248 de doctori per 100 000 de locuitori, comparat cu 347 media U.E., și 581 de asistenți comparat cu 850, media U.E.[4]. Creșterea salariilor prin Ordonanța 35/2015 a căutat să încetinească acest proces, însă subfinanțarea sistemului rămâne o problemă până acum. Acest trend afectează nu doar accesul cetățenilor la servicii de calitate, dar si calitatea acestor servicii, având in vedere faptul că mulți dintre cei mai talentați medici sunt cei care pleacă.

Calitatea serviciilor

Decizia 629/2015 a înființat Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate – o agenție cu rolul de a monitoriza calitatea serviciilor în sănătate. Însă calitatea serviciilor încă nu este evaluată sau încurajată/sancționată (de ex.: ca un criteriu pentru decontare la casele de asigurări). Propuneri, precum cea de la Alianța pentru Sănătate în România din 2014, susțin elaborarea unor indicatori de performanță, decontare pe bază de performanță și raportarea satisfacției pacienților, ca măsuri. Ca rezultat, satisfacția românilor cu serviciile de sănătate este printre cea mai scăzută în Uniunea Europeana, unde media este de 71% din cetățeni mulțumiți de calitatea serviciilor, comparativ cu doar 25% în România[5].

Acces la servicii

Închiderea spitalelor și reducerea numărului de paturi de spital a dus la probleme de acces la servicii, în special pentru persoanele din mediul rural. Problema a fost exacerbată în ultimii ani și de introducerea coplății. Aceasta, împreună cu ridicarea costului plătit direct din buzunarul pacienților, care a ajuns la 19% din totalul cheltuielilor din sistem in 2014, de la 15% in 2003[6], a dus la limitarea accesului pentru persoanele sărace și vulnerabile[7]. În 2015, 11.3% dintre români menționau costul financiar sau de deplasare ca impediment pentru accesul la serviciile de sănătate, comparat cu media Uniunii Europene de 3.8%[8]. Luând doar zonele rurale, această cifră se ridică la 14.2%, față de 8% în zonele urbane.

Mai mult

Închiderea spitalelor și reducerea numărului de paturi de spital a dus la probleme de acces la servicii, în special pentru persoanele din mediul rural. Problema a fost exacerbată în ultimii ani și de introducerea coplății. Aceasta, împreună cu ridicarea costului plătit direct din buzunarul pacienților, care a ajuns la 19% din totalul cheltuielilor din sistem in 2014, de la 15% in 2003[6], a dus la limitarea accesului pentru persoanele sărace și vulnerabile[7]. În 2015, 11.3% dintre români menționau costul financiar sau de deplasare ca impediment pentru accesul la serviciile de sănătate, comparat cu media Uniunii Europene de 3.8%[8]. Luând doar zonele rurale, această cifră se ridică la 14.2%, față de 8% în zonele urbane.

Parte din raționamentul coplății a fost că va reduce mita din sistem, o altă problemă ce împiedică accesul multor români la serviciile de sănătate publică. Un studiu din 2010 arată ca unul din cinci români consideră corupția din sistem ca o problemă importantă[9]. Același studiu arată că românii nu consideră că măsura coplății a reușit sa rezolve problema. Un studiu în Bulgaria, țară care a avut coplată pentru mai mult de 10 ani, confirmă această părere[10]. 

Datorită acestor probleme, România continuă să fie considerabil în urma mediei U.E. la aproape toți indicatorii importanți de sănătate, după cum arată tabelul 1. În mod special, România pare să fie mult în urmă în ceea ce ține de boli infecțioase, posibil în special datorită calității tratamentelor în spitale. Foarte clar este și faptul ca politicile de sănătate trebuie axate mai mult pe prevenire și educare. În prezent, programele naționale pentru imunizare și prevenire a bolilor infecțioase sunt considerate slabe comparativ cu normele Europene. Programele pentru educare sunt considerate de asemenea și inechitabile deoarece multe nu ajung la populația rurală și romă[11]. Acest fapt este foarte problematic având în vedere că educația este unul dintre cei mai puternici predictori pentru sănătate individuală[12].

Tabel 1. Indicatori de Sănătate[13]

tabel-sanatate

Sănătatea din România în viziunea partidelor

Pozițiile partidelor înainte de alegeri nu prezintă multe soluții pentru aceste probleme sistemice. Cel mai mult pare să fie adresată problema accesului. Atât PNL cât și PSD vor deschiderea a 8 noi spitale regionale. PSD mai propune reabilitarea si modernizarea infrastructurii existente a spitalelor județene și a altor unități. PNL mai propune construirea a 900 de cabinete medicale în mediul rural și în orașele mici, prin programul “Casa medicului”.

Mai mult

Pozițiile partidelor înainte de alegeri nu prezintă multe soluții pentru aceste probleme sistemice. Cel mai mult pare să fie adresată problema accesului. Atât PNL cât și PSD vor deschiderea a 8 noi spitale regionale. PSD mai propune reabilitarea si modernizarea infrastructurii existente a spitalelor județene și a altor unități. PNL mai propune construirea a 900 de cabinete medicale în mediul rural și în orașele mici, prin programul “Casa medicului”.

PSD mai propune programe noi pentru sănătate publică. În mod important, PSD pare, până în momentul de față, să fie singurul partid care dorește explicit creșterea bugetului pentru sănătate la 6.4% din PIB până în 2020. Aceasta este, însă, o creștere modestă, având în vedere problemele sistemului și media cheltuielilor altor state.

USR propune anumite principii de creștere a calității serviciilor prin plată bazată pe rezultate, crearea unor centre de excelență și investiții mai eficiente în domeniu. În schimb, însă, nu oferă multe propuneri concrete.

Până la data scrierii acestui articol, UDMR și ALDE nu au prezentat nicio propunere pentru sistemul de sănătate, fapt ce sugerează și mai mult lipsa de atenție politică. Acest fapt este foarte inoportun, având în vedere multitudinea de probleme cu care se confruntă sistemul, pentru care partidele nu propun încă soluții. Corupția si mita, lipsa de transparență în managementul și funcționarea spitalelor, exodul cadrelor medicale, calitatea serviciilor și a programelor de prevenire și informare, și mai ales lipsa structurală de finanțare, continuă să fie probleme importante în sistemul public de sănătate Românesc.


[1] CNAS (2015a). Raportul de Activitate al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în anul București, Casa Națională de Asigurări de Sănătate (http://www.cnas.ro/media/pageFiles/RAPORT%20ACTIVITATE%202014%20.pdf, accesat 22.11.2016).

[2] Ministerul Sănătății (2014). Strategia Națională de Sănătate 2014–2020. Sănătate pentruProsperitate. București, Ministerul Sănătății (http://www.ms.ro/documente/Anexa%201%20-%20Strategia%20Nationala%20de%20Sanatate_886_1761.pdf, accesat 17.11.2016).

[3] Date Eurostat. http://ec.europa.eu/eurostat/web/products-datasets/-/tps00046, accesat 17.11.2016

[4]Date Eurostat. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthcare_personnel_statistics_-_physicians accesat 17.11.2016

[5]Comisia Europeană 2014. Eurobarometru Siguranța Pacienților si Calitatea Serviciilor. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/ebs_411_factsheet_ro_en.pdf accesat 17.11.2016

[6]Organizația Mondială a Sănătății. Finanțarea Sănătății pe Categorii. http://apps.who.int/gho/data/view.main.HEALTHEXPRATIOROU?lang=en accesat 17.11.2016

[7]Vladescu, C., Scintee, S. G., Olsavszky, V., Hernandez-Quevedo, C., & Sagan, A. (2016). Romania: Health System Review. Health systems in transition, 18(4), 1.

[8] Date Eurostat, http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Unmet_health_care_needs_statistics, accesat 22.11.2016

[9]Fărcășanu, D. (2010). Population perception on corruption, informal payments and introduction of co-payments in the public health system in Romania. Management in Health, 14(1).

[10]Atanasova, E., Pavlova, M., Moutafova, E., Rechel, B., & Groot, W. (2014). Informal payments for health services: the experience of Bulgaria after 10 years of formal co-payments. The European Journal of Public Health, 24(5), 733–739. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckt165

[11] Vladescu, C., Scintee, S. G., Olsavszky, V., Hernandez-Quevedo, C., & Sagan, A. (2016). Romania: Health System Review. Health systems in transition18(4), 1.

[12] Evans, R. G., Barer, M. L., & Marmor, T. R. (1994). Why are Some People Healthy and Others Not?: The Determinants of the Health of Populations. Transaction Publishers.

[13] Organizația Mondială a Sănătății. Baza de Data “European Health For All”. http://data.euro.who.int/hfadb/ accesat 23.11.2016

Referințe

Atanasova, E., Pavlova, M., Moutafova, E., Rechel, B., & Groot, W. (2014). Informal payments for health services: the experience of Bulgaria after 10 years of formal co-payments. The European Journal of Public Health, 24(5), 733–739. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckt165

Evans, R. G., Barer, M. L., & Marmor, T. R. (1994). Why are Some People Healthy and Others Not?: The Determinants of the Health of Populations. Transaction Publishers.

Fărcășanu, D. (2010). Population perception on corruption, informal payments and introduction of co-payments in the public health system in Romania. Management in Health, 14(1).

Vlădescu C, Astărăstoae V (2012b). Policy and politics of the Romanian health care reform. Romanian Journal of Bioethics, 10(1):89–99.

Vlădescu C, Astărăstoae V, Scîntee SG (2010). A health system focused on citizen’s needs. Romania. Situation analysis (I). Romanian Journal of Bioethics, 8(2):87–96.

Vladescu, C., Scintee, S. G., Olsavszky, V., Hernandez-Quevedo, C., & Sagan, A. (2016). Romania: Health System Review. Health systems in transition18(4), 1.

Wismar, M., World Health Organization, & European Observatory on Health Systems and Policies (Eds.). (2011). Health professional mobility and health systems: evidence from 17 European countries. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Acest subiect în contextul alegerilor din alți ani: